1. Solo iniciales de nombre y apellido

2. Fecha de nacimiento

3. Sexo

4. Diagnósticos de enfermedad o enfermedades actuales

5. Síntomas y signos actuales de esta o estas enfermedades

6. Evolución de estos síntomas y signos

7. Fechas y Diagnósticos de enfermedades previas

8. Medicamentos que recibe en la actualidad

9. Otros medicamentos o intervenciones quirúrgicas

10. Pronóstico médico actual

11. Adjunte resultados de exámenes o estudios que Ud tenga